KEJUARAAN PENCAK SILAT “ PSHT CUP 3 ” CABANG KOTA TANGERANG

Nama Kontingen :

Wajib Diisi

Email Kontingen

Dapat diisi oleh email pelatih/official atau yang mewakili

Wajib Diisi dengan format email yang sesuai

Password

Wajib Diisi

Ketik Ulang Password

Wajib Diisi dan harus sama dengan isian password

Nama Penanggungjawab :

Wajib Diisi

Nomor Telepon Penanggungjawab :

Wajib Diisi (berupa angka 08xxxx)

Asal Kontingen

Dalam Negeri

Luar Negeri

Negara :

Wajib Diisi

Apabila data negara tidak ditemukan, silahkan pilih negara terdekat

Provinsi :

Wajib Diisi

Apabila data provinsi tidak ditemukan, silahkan pilih provinsi terdekat

Kabupaten / Kota :

Wajib Diisi

Apabila data kota tidak ditemukan, silahkan pilih kota terdekat

Kecamatan :

Wajib Diisi

Apabila data kecamatan tidak ditemukan, silahkan pilih kecamatan terdekat

Kelurahan :

Wajib Diisi

Apabila data kelurahan tidak ditemukan, silahkan pilih kelurahan terdekat

Alamat Lengkap

Wajib Diisi

Diperlukan untuk pengiriman sertifikat atau keperluan lainnya

Daftarkan kontingenmu melalui website !!!
Cepat, mudah dan akurat